Estado psicológico e saúde física: o que a ciência realmente mostra

Não se tratava de uma dor súbita ou de uma doença grave. Era algo muito mais subtil e, por essa mesma razão, mais perturbador. Primeiro, uma pressão no peito que surgiu sem aviso prévio. Depois, uma fadiga que não passava nem mesmo após oito horas de sono. Mais tarde, problemas digestivos, tensão constante no pescoço, uma vaga sensação de que algo estava a funcionar mal internamente, algo que nenhum exame médico conseguia explicar. Os exames de sangue deram normais. As ressonâncias magnéticas não apresentaram alterações. "Estás bem", disseram-lhe. E, no entanto, o seu corpo persistia.

Durante meses, viveu com a inquietante suspeita de que não era tudo da sua cabeça, mas também não se enquadrava na descrição de uma doença clássica. A sua vida continuava à superfície (trabalho, responsabilidades, prazos...), mas, por dentro, algo estava errado. O stress não era um incidente isolado; era o seu estado constante. A ansiedade não gritava; sussurrava. E o seu corpo, longe de ser um observador passivo, começou a falar a língua que melhor conhecia: a língua dos sintomas.

Este artigo explora precisamente este território desconfortável onde a psicologia e a biologia se cruzam. Analisa como o stress crónico altera sistemas fisiológicos essenciais, porque é que algumas emoções não expressas acabam por se manifestar fisicamente, qual o papel dos sistemas nervoso e imunitário neste processo e porque é que nem todos adoecem da mesma forma sob a mesma pressão.

Porque, por vezes, a doença não chega como um inimigo externo, mas como uma mensagem interna que há muito ignoramos.

Estamos a ouvir o que o nosso corpo nos está a tentar dizer?

Quando a mente fala, o corpo escuta.

Durante décadas, a relação mente-corpo oscilou entre dois extremos desconfortáveis: ou era tratada como uma verdade quase mística ("está tudo na tua cabeça") ou era ignorada em nome de uma biologia reduzida a órgãos, tecidos e análises ao sangue. A psicologia e a biologia modernas desmantelaram ambas as simplificações e, hoje, sabemos que o estado psicológico não flutua num plano abstrato, separado do corpo, mas antes se traduz em sinais bioquímicos mensuráveis, ativações neurais e respostas imunológicas.

Numa perspetiva psicológica, conceitos como stress, ansiedade ou perceção de controlo não são entendidos apenas como experiências subjetivas, mas como processos que modulam a forma como o cérebro avalia ameaças, antecipa consequências e regula o comportamento.

Esta avaliação psicológica ativa sistemas biológicos específicos: o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal liberta cortisol, o sistema nervoso autónomo ajusta o tónus simpático e parassimpático e o sistema imunitário responde com alterações inflamatórias.

A biologia moderna entende o corpo como um sistema ativo que interpreta o ambiente através do cérebro. Assim, sintomas como a dor, a inflamação ou a fadiga dependem não só de lesões visíveis, mas também da forma como o stress crónico regula os sistemas neuroendócrino e imunitário, demonstrando que a mente e o corpo funcionam como uma unidade adaptativa.

Discutir a ligação mente-corpo nas perspetivas da psicologia e da biologia não implica negar as doenças orgânicas ou culpar o indivíduo pelo seu desconforto. Implica algo mais incómodo e mais científico: aceitar que os estados psicológicos têm uma capacidade real de modular os processos biológicos e que estes processos, por sua vez, realimentam a experiência psicológica.

Stress crónico: o interruptor silencioso de muitas doenças

Quando o organismo perceciona uma ameaça (real ou prevista), é ativado um dos sistemas de resposta mais sofisticados e antigos que possuímos: o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA).

Do ponto de vista biológico, a sua função é brilhante. Do ponto de vista da vida moderna, por vezes é um problema. A sua função é adaptativa: permitir uma resposta rápida ao stress. O problema não é o sistema em si, mas a sua ativação prolongada em contextos de stress psicológico crónico, para os quais não foi biologicamente concebido.

Em resposta ao stress, o hipotálamo liberta CRH, a hipófise segrega ACTH e as glândulas suprarrenais produzem cortisol. A curto prazo, este glicocorticóide mobiliza energia, regula a inflamação e promove a adaptação. No entanto, quando a ativação é prolongada, o eixo HPA torna-se desregulado. Tanto um excesso sustentado de cortisol como respostas atenuadas, indicativas de um sistema sobrecarregado, podem ser observados.

Esta desregulação traduz-se em carga alostática, o custo fisiológico de manter os mecanismos de adaptação activados durante muito tempo. Um dos seus efeitos mais significativos ocorre no sistema imunitário. Embora o cortisol seja anti-inflamatório, a exposição crónica pode levar à resistência aos glicocorticóides, permitindo que a inflamação de baixo grau persista. Este estado tem sido associado a fadiga, dor crónica, perturbações de humor e maior suscetibilidade a doenças.

O desgaste fisiológico associado não se manifesta, geralmente, como uma lesão clara, mas sim como sintomas difusos e persistentes: sono não reparador, dores musculares, problemas digestivos ou exaustão constante. Não se trata de sintomas imaginários, mas sim de sinais de um organismo que perdeu a precisão na sua autorregulação.

Numa perspetiva biopsicossocial, o eixo HPA é uma ponte direta entre a experiência psicológica e a biologia do corpo. Estados mentais prolongados de ameaça, hipervigilância ou ruminação cognitiva traduzem-se em alterações hormonais e inflamatórias reais.

O desgaste fisiológico não surge de repente: é o resultado cumulativo de um sistema adaptativo que funcionou em modo de emergência durante muito tempo.

Emoções que se manifestam fisicamente: quando o sofrimento psicológico se torna um sintoma físico.

A somatização é um desses conceitos perturbadores porque rompe com uma fronteira profundamente enraizada: a ideia de que, se não há lesão visível, o sintoma não pode ser real. As evidências científicas dizem exatamente o contrário. Na somatização, o corpo não está a fingir, está a reagir. E fá-lo utilizando os mesmos circuitos neurobiológicos envolvidos na dor, na inflamação e na regulação do stress.

Utilizamos os termos perturbações de sintomas somáticos e dor funcional para nos referirmos a sintomas físicos persistentes que não são totalmente explicados por uma lesão estrutural, mas que causam sofrimento real. Dor, fadiga, tonturas, desconforto digestivo ou sensação de aperto no peito são exemplos comuns. O ponto crucial é que estes sintomas não surgem do nada; são mantidos por uma interação complexa entre o cérebro, o sistema nervoso, o sistema endócrino e o sistema imunitário.

O corpo não está a inventar nada. Está a reagir a um sistema que está em estado de alerta máximo há muito tempo.

Um exemplo clássico é a dor funcional crónica. Em condições como a fibromialgia ou a dor lombar crónica inespecífica, os exames de imagem podem não mostrar danos relevantes, mas a dor é intensa e constante. A ciência demonstrou que, nestes casos, ocorre sensibilização central; o sistema nervoso amplifica os sinais de dor. Os fatores psicológicos como a ansiedade, a depressão ou o stress prolongado não causam a dor por si só, mas diminuem o limiar em que o cérebro interpreta um sinal corporal como doloroso. O resultado é um corpo que reage de forma exagerada.

Outro exemplo clássico é a síndrome do intestino irritável. Não há inflamação visível nem lesões evidentes, mas há dor abdominal persistente, diarreia ou obstipação. Estudos mostram que o eixo intestino-cérebro é profundamente influenciado pelo stress psicológico. Pessoas com níveis elevados de ansiedade ou história de stress precoce apresentam maior reatividade visceral: o intestino reage de forma excessiva a estímulos normais. O sintoma não é imaginário; trata-se de uma resposta fisiológica desadaptativa.

A fadiga crónica e certas síndromes funcionais partilham um padrão semelhante. Alterações no eixo HPA, inflamação de baixo grau e alterações na perceção corporal combinam-se com estados psicológicos de ameaça constante. O corpo entra em modo de poupança de energia, gerando cansaço extremo, confusão mental e dor difusa. De fora, pode parecer inexplicável; de dentro, é profundamente limitativo.

Uma descoberta interessante é que muitos doentes com somatização exibem hipervigilância interoceptiva, prestando uma atenção intensa e constante aos sinais corporais. Esta não é uma característica voluntária, mas sim um comportamento aprendido do sistema nervoso. Quanto mais uma sensação é monitorizada, mais relevante se torna para o cérebro e mais intensamente é percebida. É o mesmo mecanismo pelo qual um ruído quase imperceptível se torna insuportável quando alguém lhe diz: "Ouve isto".

Falar de perturbações psicossomáticas não significa reduzir a doença ao seu aspeto psicológico, mas sim alargar o foco. Significa aceitar que a dor pode existir sem danos visíveis, que o corpo pode adoecer devido à exaustão reguladora e que os sintomas físicos podem ser a expressão final de um sistema submetido a stress prolongado.

Sistema imunitário e estado psicológico: uma relação mais profunda do que parece

A psiconeuroimunologia é o campo de estudo que analisa a forma como os processos psicológicos, o sistema nervoso e a imunidade interagem de forma contínua e mensurável. O cérebro não observa passivamente o sistema imunitário, mas regula-o ativamente através de vias hormonais e neurais.

O stress psicológico é um exemplo claro. Perante uma ameaça, o eixo HPA e o sistema nervoso autónomo são ativados, o que altera a libertação de citocinas inflamatórias. Em situações de stress agudo, esta resposta pode ser adaptativa. O problema surge com o stress crónico, que está associado a uma inflamação persistente de baixo grau, relacionada com sintomas como fadiga, dor difusa, distúrbios do sono e alterações de humor.

Um conceito fundamental é o comportamento de doença. Quando o sistema imunitário é ativado, envia sinais ao cérebro que induzem comportamentos típicos de doença: fadiga, isolamento social e perda de motivação. Este programa biológico é útil durante uma infeção, mas pode ser ativado continuamente sem agentes patogénicos claros, como acontece na depressão, na dor crónica ou na somatização.

As pesquisas mostram também que um subgrupo de pessoas com depressão apresenta perfis inflamatórios elevados. Nestes casos, a depressão não é apenas um fenómeno psicológico, mas também imunológico, e está associada a uma resposta menos eficaz aos tratamentos antidepressivos convencionais.

A psiconeuroimunologia também explica porque é que o stress agrava as doenças físicas. Nas doenças autoimunes, por exemplo, o stress não causa a doença, mas pode modular a intensidade das crises ao alterar a regulação imunológica.

O aspeto mais importante é que esta comunicação é bidirecional: o sistema imunitário informa o cérebro através de citocinas e vias nervosas, como o nervo vago, influenciando a energia, a dor e a motivação. As emoções não criam doenças, mas podem modificar o terreno biológico em que se desenvolvem.

Cérebro, sistema nervoso e órgãos: o papel do sistema nervoso autónomo

O cérebro não comanda o corpo como um chefe distante, mas sim como um regulador em tempo real que ajusta constantemente a atividade dos órgãos através do sistema nervoso autónomo (SNA). Este sistema opera automaticamente e conecta o estado psicológico com funções básicas como o ritmo cardíaco, a digestão, a respiração e o tónus muscular. Cada emoção, cada perceção de ameaça ou segurança, traduz-se em alterações elétricas e químicas que chegam ao coração, ao intestino ou ao sistema imunitário em questão de segundos.

O SNA (Sistema Nervoso Autónomo) está organizado em dois ramos principais: o sistema simpático, responsável pela ativação, e o sistema parassimpático, responsável pela recuperação e manutenção.

O sistema nervoso simpático prepara o corpo para a ação: acelera o batimento cardíaco, direciona o sangue para os músculos e inibe processos não urgentes, como a digestão. É essencial para a sobrevivência. O problema surge quando este estado se torna crónico. As pessoas submetidas a stress prolongado apresentam uma ativação simpática persistente associada a hipertensão, problemas digestivos, tensão muscular e aumento da sensibilidade à dor.

O sistema nervoso parassimpático, em grande parte mediado pelo nervo vago, actua como um travão fisiológico. Reduz a frequência cardíaca, facilita a digestão e promove estados de calma e recuperação. Curiosamente, a variabilidade da frequência cardíaca, um marcador de tónus vagal saudável, está associada a uma melhor regulação emocional, menos inflamação e um melhor prognóstico cardiovascular. Quando o sistema nervoso parassimpático não consegue contrabalançar a ativação simpática, o organismo perde a flexibilidade reguladora.

Esta dinâmica explica muitos sintomas funcionais. A síndrome do intestino irritável, por exemplo, está relacionada com uma comunicação deficiente entre o cérebro e o tubo digestivo, onde predomina o sistema nervoso simpático e o sistema nervoso parassimpático não regula adequadamente a motilidade intestinal. Da mesma forma, as palpitações, tonturas ou falta de ar podem ocorrer sem patologia estrutural, mas com um sistema nervoso preso em estado de alerta.

A regulação do organismo não depende de um órgão isolado, mas do equilíbrio dinâmico entre o cérebro, o sistema nervoso autónomo e os órgãos, um equilíbrio que pode ser quebrado sem qualquer lesão visível, mas com consequências físicas bem reais.

Porque é que algumas pessoas adoecem mais sob pressão do que outras?

Sob níveis de pressão semelhantes, nem todos adoecem da mesma forma. O stress não actua como um agente universal, mas sim como um amplificador de vulnerabilidades preexistentes. Duas pessoas podem vivenciar a mesma situação profissional ou emocional e apresentar respostas biológicas muito diferentes. A chave está na forma como os seus sistemas nervoso e endócrino aprenderam a responder à ameaça ao longo do tempo.

Um dos principais fatores é a vulnerabilidade individual, que inclui traços de personalidade como o neuroticismo, a ruminação e a baixa sensação de controlo. Estes perfis estão associados a uma ativação mais intensa e prolongada do eixo HPA e do sistema nervoso simpático. Na prática, isto traduz-se numa maior exposição ao cortisol, numa recuperação fisiológica mais lenta e numa maior inflamação de baixo grau. Por exemplo, indivíduos com elevada tendência para a ruminação apresentam maior persistência do stress mesmo após a resolução do evento desencadeador.

O trauma psicológico, especialmente na primeira infância, é outro poderoso modulador. As experiências adversas na infância têm sido associadas à programação duradoura do sistema de stress: respostas exageradas ou, inversamente, respostas hipoativas do eixo HPA na idade adulta. Estes padrões estão associados a um maior risco de dor crónica, distúrbios funcionais e doenças inflamatórias. Não é que o trauma cause doenças diretamente, mas sim que deixa um sistema biológico mais reativo e menos flexível perante novas exigências.

O contexto social e ambiental completa o quadro. O apoio social, a estabilidade económica e uma sensação de segurança atenuam o impacto do stress no organismo. Por outro lado, a pressão constante sem possibilidade de recuperação, por exemplo, em ambientes de trabalho hostis ou situações precárias, mantém o corpo em estado de alerta. Uma descoberta relevante é que o apoio social está associado a menos inflamação e a uma melhor regulação do sistema nervoso autónomo. Em suma, adoecer sob pressão depende não só da causa do stress, mas também da forma como cada indivíduo, com a sua história e contexto, consegue ou não adaptar-se a ele.

É possível curar o corpo cuidando da mente? O que a ciência diz (e o que não diz).

A ideia de que o corpo pode ser curado cuidando da mente é atraente, mas a ciência exige algumas reservas. As intervenções psicológicas não substituem os tratamentos médicos, nem eliminam as doenças por si só. O que podem fazer é modular processos biológicos essenciais envolvidos na dor, inflamação, regulação do stress e recuperação funcional.

A diferença entre ciência e promessa mágica reside precisamente aí: em falar de regulação e aperfeiçoamento, e não de curas milagrosas.

Entre as intervenções com maior suporte empírico está a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Em casos de dor crónica, síndrome de fadiga crónica ou perturbações de sintomas somáticos, a TCC demonstrou reduzir a intensidade do desconforto, melhorar a funcionalidade e diminuir a ansiedade e a depressão associadas. Não elimina o sintoma, mas ajuda a quebrar o ciclo de hipervigilância corporal, evitamento e stress que o perpetua. Curiosamente, os doentes que aprendem a reinterpretar os sinais corporais tendem a apresentar uma menor ativação do eixo HPA e uma maior tolerância à dor.

As intervenções mente-corpo, como o mindfulness, a meditação e as técnicas de relaxamento, também possuem evidências que as sustentam, embora os seus efeitos sejam mais modestos. As meta-análises indicam melhorias de pequenas a moderadas na dor, na qualidade do sono e no bem-estar geral. Estes benefícios são explicados pela melhor regulação do sistema nervoso autónomo, com aumento do tónus parassimpático e redução da resposta simpática ao stress. Mais uma vez, não existe uma solução milagrosa: o efeito manifesta-se com a prática contínua e como um complemento, e não um substituto, do tratamento médico.

O que a ciência não apoia é a ideia de que uma atitude positiva, a visualização ou o pensamento positivo possam curar doenças por si só. Também não apoia a culpabilização do doente quando este não apresenta melhorias. As evidências apontam para algo mais sóbrio e útil: cuidar da mente pode reduzir o desgaste fisiológico, melhorar a qualidade de vida e facilitar a recuperação, sempre dentro de uma abordagem holística. A questão não é se a mente cura o corpo, mas como é que uma melhor regulação psicológica pode ajudar o corpo a parar de lutar contra si próprio enquanto a doença em si está a ser tratada.

Consideração final: nem tudo está na sua cabeça, mas nada acontece sem ela.

Durante muito tempo, foi apresentado um falso dilema: ou o problema é “orgânico” ou “psicológico”. A ciência atual não sustenta nenhum dos extremos. O corpo não inventa sintomas, mas também não funciona independentemente do cérebro. A dor, a fadiga, a inflamação ou o desconforto persistente são experiências reais que emergem de sistemas biológicos complexos, regulados em grande parte pela forma como o organismo interpreta e responde ao seu ambiente. Negar qualquer uma destas dimensões é simplificar demasiado algo que, por definição, não é simplista.

Dizer que nem tudo é coisa da sua cabeça é importante porque protege o doente do estigma e da culpa. Mas aceitar que nada acontece sem ela é igualmente necessário, mesmo que seja desconfortável. O cérebro não é um observador passivo da doença: regula as hormonas, modula a inflamação, ajusta o sistema nervoso autónomo e dá significado aos sinais do corpo. Quando este sistema permanece em estado de alerta máximo durante muito tempo, o desgaste manifesta-se, mesmo sem uma lesão visível.

Compreender isto não deve levar à promessa de curas milagrosas ou à transferência da responsabilidade do sistema de saúde para o indivíduo. Deve conduzir a algo mais humano: alargar a nossa perspectiva, integrar a psicologia na biologia e deixar de tratar os sintomas como se existissem em compartimentos isolados. Cuidar da mente não substitui o tratamento do corpo, mas ignorá-la tem muitas vezes um custo físico real.

O que mudaria na forma como entendemos as doenças e apoiamos quem sofre se deixássemos de separar artificialmente a mente e o corpo?

Perguntas frequentes sobre o estado psicológico e a saúde física.

Porque é que algumas pessoas adoecem mais do que outras sob a mesma pressão?

Fatores individuais como a vulnerabilidade biológica, traços de personalidade, experiências traumáticas anteriores e contexto social desempenham um papel importante. Estes elementos determinam a forma como os sistemas nervoso e endócrino respondem ao stress, fazendo com que algumas pessoas acumulem mais tensão fisiológica do que outras.

Qual o papel do sistema nervoso autónomo nestes sintomas?

O sistema nervoso autónomo regula funções básicas como o ritmo cardíaco, a digestão e a respiração. Quando a ativação simpática (um estado de alerta) predomina cronicamente, podem surgir sintomas como palpitações, problemas digestivos, dor ou uma sensação constante de exaustão, mesmo sem danos orgânicos.

A terapia psicológica pode curar uma doença física?

Não no sentido mágico do termo. As intervenções psicológicas não substituem os tratamentos médicos nem eliminam as doenças. O que podem fazer é reduzir o desconforto, melhorar a regulação do stress, diminuir a inflamação crónica e aumentar a qualidade de vida, facilitando a recuperação.

Que tratamentos psicológicos possuem evidências reais?

A terapia cognitivo-comportamental é o tratamento com maior suporte para a dor crónica, fadiga e perturbações de sintomas somáticos. As intervenções mente-corpo, como o mindfulness ou o relaxamento, também demonstram benefícios modestos, mas consistentes, especialmente como complemento a outros tratamentos.

Dizer que a mente influencia o corpo não implica culpabilizar o doente?

Não se deve fazer isso. A ciência atual rejeita a ideia de culpabilização. Reconhecer a influência da mente significa alargar a abordagem, e não culpabilizar o indivíduo. O objetivo é compreender melhor os mecanismos envolvidos para tratar o doente de forma mais humana e holística.

Que exemplos concretos existem de doenças ou sintomas somatizados?

Existem inúmeros exemplos bem documentados. Entre os mais comuns estão a dor funcional crónica (como a fibromialgia ou a dor lombar sem uma lesão estrutural evidente), a síndrome do intestino irritável, a fadiga crónica, as cefaleias de tensão, as palpitações funcionais e certos tipos de tonturas persistentes. É também muito comum um doente somatizar um ataque cardíaco, apresentando todos os seus sintomas, mas, ao chegar às urgências, o diagnóstico é de ansiedade e não de um ataque cardíaco real.

Referências científicas

Bonanno, M., Papa, D., Cerasa, A., Maggio, M. G., & Calabrò, R. S. (2024). Psycho-neuroendocrinology in the rehabilitation field: Focus on the complex interplay between stress and pain. Medicina (Kaunas, Lithuania, 60(2), 285. https://doi.org/10.3390/medicina60020285

Irwin, M. R. (2011). Inflammation at the intersection of behavior and somatic symptoms. Psychiatric Clinics of North America, 34(3), 773–782. https://doi.org/10.1016/j.psc.2011.05.005

Löwe, B., Levenson, J., Depping, M., Hüsing, P., Kohlmann, S., Lehmann, M., … Weigel, A. (2022). Somatic symptom disorder: A scoping review on the empirical evidence of a new diagnosis. Psychological Medicine, 52(12), 632–648. https://doi.org/10.1017/S0033291721004177

Tanaka, Y., Kanazawa, M., Fukudo, S., & Drossman, D. A. (2011). Biopsychosocial Model of Irritable Bowel Syndrome. Journal of Neurogastroenterology and Motility, 17, 131–139. (Korean Society Neurogastroenterology).

Silverman, M. N., & Sternberg, E. M. (2012). Glucocorticoid regulation of inflammation and its behavioral and metabolic correlates: From HPA axis to glucocorticoid receptor dysfunction. Annals of the New York Academy of Sciences, 1261, 55–63. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2012.06597.x

Kiecolt-Glaser, J. K., McGuire, L., Robles, T. F., & Glaser, R. (2002). Psychoneuroimmunology: Psychological influences on immune function and health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 537–547. https://doi.org/10.1037/0022-006X.70.3.537

Kroenke, K., Wu, J., Bair, M. J., Krebs, E. E., Damush, T. M., & Tu, W. (2011). Reciprocal relationship between pain and depression: A 12-month longitudinal analysis in primary care. The Journal of Pain, 12(9), 964–973. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2011.03.003

Hooten, W. M. (2016). Chronic pain and mental health disorders: shared neural mechanisms, epidemiology, and treatment. Mayo Clinic Proceedings, 91(7), 955–970. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.04.029

Jongsma, K., Darboh, B. S., Davis, S., & MacKillop, E. (2023). A cognitive behavioural group treatment for somatic symptom disorder: A pilot study. BMC Psychiatry, 23, 896. https://doi.org/10.1186/s12888-023-05141-9

Lakhan, S. E., & Schofield, K. L. (2013). Mindfulness-based therapies in the treatment of somatization disorders: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 8(8), e71834. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0071834

Rosendahl, J., Wegener, C., Koch, E., et al. (2024). Effects of clinical hypnosis, meditation, and guided imagery on outcomes in patients with chronic pain – an umbrella review. Frontiers in Psychology, 14, 1204290. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1204290

Wolters, G. F., Riebold, M., Palmer, S., et al. (2022). Interoception in patients with somatic symptom disorder, illness anxiety disorder, and panic disorder: an interoceptive accuracy and bias study. PLOS ONE, 17(8), e0272742. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0272742

Meints, S. M., & Edwards, R. R. (2018). Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 87(Pt B), 168–182. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2018.01.017